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Guía de la depresión resistenteMejorar es el objetivo, pero no el final del tratamiento. Sostener la mejoría tiene sus propias reglas, y en la depresión resistente pesan más porque aquí la recaída llega antes y con más frecuencia. Aquí repaso lo que dicen los ensayos y las guías sobre cuánto continuar y cómo prevenir.
La mejoría se sostiene sobre todo si el tratamiento que la consiguió continúa el tiempo suficiente. En el conjunto de ensayos recae alrededor del 41% de quienes suspenden el antidepresivo tras responder, frente al 18% de quienes lo mantienen.
Cuánto tiempo mantenerlo depende de si es un primer episodio o una depresión que ya ha recurrido. En la depresión resistente la prevención pesa más, porque la recaída aquí es más probable.
Hay formas de mantenimiento con respaldo firme, como la continuación farmacológica, la terapia cognitiva basada en mindfulness y, en su indicación, la esketamina. La EMT de mantenimiento se utiliza en la práctica, pero con evidencia todavía baja.
Cuando alguien mejora tras semanas o meses de tratamiento, es natural pensar que el trabajo está hecho. La experiencia clínica y los datos dicen otra cosa. La depresión tiene tendencia a repetirse, y el periodo posterior a la respuesta es justo el momento de no bajar la guardia. Mantener lo que ha funcionado, durante el tiempo adecuado, es la parte del tratamiento que menos se ve y más protege.
En la depresión resistente esto cuenta doble. Estas son personas que ya han fallado a varios fármacos antes de encontrar algo que las mejorase, y en ellas la recaída tiende a aparecer antes y con más facilidad. Por eso planifico el mantenimiento desde el momento en que la respuesta se confirma, no cuando aparecen los primeros signos de que algo se tambalea.
El dato más sólido en prevención de recaída viene de reunir los ensayos que comparan seguir con el antidepresivo frente a cambiarlo por placebo una vez lograda la mejoría. En ese conjunto, con 31 ensayos y más de 4.400 participantes, recae el 41% de quienes lo dejan frente al 18% de quienes lo mantienen. Continuar el fármaco reduce las probabilidades de recaída en torno a un 70%, y el efecto se sostiene durante meses.
Es una de las cifras más consistentes de toda la psiquiatría, y la doy por delante porque cambia la conversación. La medicación que ha funcionado no se retira porque uno se encuentre bien. Encontrarse bien es, precisamente, la señal de que está haciendo su trabajo. La retirada, cuando llega el momento, se planifica y se hace de forma gradual.
Una advertencia sobre estos números. La mayoría de los ensayos duraron alrededor de doce meses, así que la protección más allá de ese plazo se conoce con menos detalle. La dirección está clara; la cifra exacta a largo plazo, algo menos.
No hay un plazo único que sirva para todos, y las guías lo plantean así. La duración depende sobre todo de cuántos episodios ha habido antes y de si quedan síntomas por resolver.
Tras una primera depresión que remite, la recomendación general es mantener el antidepresivo al menos seis meses desde que los síntomas desaparecen, con revisiones regulares. Ese periodo consolida la mejoría y reduce el riesgo de que rebrote justo después de encontrarse bien.
Cuando ya ha habido varios episodios, cuando la respuesta fue incompleta o cuando quedan síntomas a medias, el plazo se alarga. Algunas guías hablan de mantener el tratamiento dos años o más en las personas con mayor riesgo de recurrencia, conservando la dosis que logró la remisión. La depresión resistente encaja a menudo en este segundo grupo, y por eso aquí me inclino por la prudencia y la continuidad.
Estas cifras son recomendaciones de consenso de las sociedades científicas, no umbrales que salgan de un único ensayo. Sirven de marco, y sobre ese marco se decide caso por caso.
En la depresión que ya ha resistido a varios tratamientos, la recaída tiende a llegar antes y a ser más frecuente que en las depresiones que respondieron a la primera. Es una observación consistente en la literatura, aunque no dispongo de un porcentaje comparativo limpio para ponerle número.
Alrededor de un tercio de las personas con depresión mayor llegan a considerarse resistentes tras fallar a dos o más antidepresivos en el episodio actual. En ese grupo el mantenimiento es la parte del plan que sostiene lo conseguido.
Cuando la mejoría se ha conseguido con esketamina, con EMT o con terapia electroconvulsiva, aparece la misma pregunta que con los antidepresivos. ¿Hay que seguir? La respuesta depende de la técnica y de cuánta evidencia tiene detrás.
Aquí la evidencia es firme dentro de su ensayo. En un estudio de fase 3 con 297 adultos con depresión resistente, continuar la esketamina intranasal junto al antidepresivo oral, tras lograr una mejoría estable, retrasó la recaída frente a suspenderla. Entre quienes habían alcanzado la remisión, recayó el 26,7% con esketamina de mantenimiento frente al 45,3% con placebo. Entre quienes habían logrado respuesta, el 25,8% frente al 57,6%. Continuar reduce el riesgo de recaída de forma clara, con la contrapartida de los efectos que la esketamina produce tras cada dosis y de que se administra siempre bajo supervisión.
Con la estimulación magnética la situación es más abierta. Existe la EMT de mantenimiento, entendida como sesiones espaciadas o reintroducidas para prevenir la recaída tras un curso agudo exitoso, y se usa, a falta de alternativas mejores. Pero la evidencia que la respalda es baja. La revisión sistemática más completa encontró apenas cuatro ensayos aleatorizados, y solo uno con control simulado, entre estudios en su mayoría abiertos y series de casos. Los protocolos varían mucho y no hay un estándar consensuado.
La terapia electroconvulsiva también tiene su versión de continuación. En personas mayores que remitieron tras un curso agudo, añadir sesiones de continuación a la medicación mejoró el resultado sostenido frente a la medicación sola. Es un dato valioso, aunque procede de una población concreta y no se traslada tal cual a adultos más jóvenes.
Sostener la mejoría es en parte estar atento. No hay una señal única de que la depresión vuelve, pero sí avisos conocidos. La vuelta del insomnio, la pérdida de interés por lo que antes importaba, el ánimo bajo que se instala de nuevo o la reaparición de pensamientos oscuros. Los síntomas que quedan a medias después de responder son un factor de riesgo reconocido, y por eso mantengo revisiones regulares aunque todo vaya bien.
La psicoterapia tiene aquí un papel con buen respaldo. La terapia cognitiva basada en mindfulness reduce el riesgo de recaída en personas con depresión recurrente, y en el metaanálisis de datos individuales su beneficio fue mayor precisamente en quienes arrastraban más síntomas residuales. Funciona sola o combinada con la medicación. La terapia cognitiva preventiva es otra línea con evidencia en crecimiento en la depresión recurrente. Ninguna sustituye al mantenimiento farmacológico cuando está indicado; lo complementan.
Cada estrategia de mantenimiento parte de un nivel de respaldo distinto. Esta es la lectura a día de hoy; se revisa cuando cambian las guías o aparece un ensayo que obligue a cambiarla.
Cómo leer las etiquetas. Bien establecido: eficacia demostrada frente a un control en estudios sólidos y recogida en guías o en un ensayo de referencia. Prometedor: resultados favorables que aún necesitan confirmarse en ensayos amplios. Insuficiente: los datos disponibles no permiten una recomendación firme. Que una estrategia esté bien establecida significa eficacia probada en el conjunto de pacientes, no una garantía de que evite la recaída en cada persona. Es una referencia general. En tu caso concreto, la indicación se decide en consulta, uniendo esta evidencia con la experiencia clínica, tu historia y lo que ya has probado.
Continuación farmacológica (prevención de recaída). Metaanálisis de 31 ECA (n=4.410): recaída 41% con placebo vs 18% con antidepresivo de continuación; reducción de odds ~70% (IC95% 62–78%); efecto sostenido hasta 36 meses, con predominio de ensayos a 12 meses [1].
Duración recomendada. NICE NG222: mantener al menos 6 meses tras la remisión, individualizando y prolongando en alto riesgo (episodios recurrentes, respuesta incompleta, síntomas residuales), conservando la dosis eficaz. CANMAT 2016: 6–9 meses en el caso general; 2 años o más ante factores de recurrencia [2].
| Estrategia | Diseño | Resultado clave |
|---|---|---|
| Continuación antidepresivo | Metaanálisis 31 ECA | Recaída 18% vs 41% placebo |
| Esketamina mantenimiento (remisión estable) | ECA fase 3, retirada | Recaída 26,7% vs 45,3%; HR 0,49; NNT 6 |
| Esketamina mantenimiento (respuesta estable) | ECA fase 3, retirada | Recaída 25,8% vs 57,6%; HR 0,30; NNT 4 |
| MBCT (depresión recurrente) | Metaanálisis IPD, 9 estudios | HR recaída 0,69 vs no-MBCT; 0,79 vs tratamientos activos |
| EMT de preservación | Revisión sistemática (30 fuentes) | 4 ECA (1 sham); sin protocolo estándar |
Esketamina de mantenimiento. SUSTAIN-1 (n=297, TRD, retirada aleatorizada): en remisión estable, recaída 26,7% vs 45,3% (HR 0,49; IC95% 0,29–0,84; NNT 6); en respuesta estable, 25,8% vs 57,6% (HR 0,30; IC95% 0,16–0,55; NNT 4). Efectos adversos posdosis frecuentes (disociación, mareo, disgeusia; 20–27%). Financiado por el fabricante [3].
MBCT. Metaanálisis de datos individuales (9 estudios, 1.258 pacientes con depresión recurrente): HR de recaída a 60 semanas 0,69 (IC95% 0,58–0,82) frente a no-MBCT y 0,79 (IC95% 0,64–0,97) frente a tratamientos activos, incluidos antidepresivos [4].
EMT de preservación. Revisión sistemática (30 fuentes, N=1.494): solo 4 ECA (1 con sham), 14 estudios abiertos y 12 series de casos. Soporte de efectividad y seguridad, pero evidencia baja y heterogeneidad de protocolos, sin estándar validado [5].
TEC de continuación. PRIDE fase 2 (n=120 remitentes geriátricos): venlafaxina + litio + TEC de continuación superior a venlafaxina + litio en resultado depresivo sostenido a 24 semanas. Resultado primario expresado como HAM-D longitudinal; el porcentaje de recaída por brazo no se reporta de forma limpia en el abstract y no se cita aquí como cifra cerrada [6].
Contexto: ~30% de la depresión mayor cumple criterios de resistencia (fallo a ≥2 antidepresivos en el episodio actual). La recaída en TRD tiende a ser más temprana y frecuente; la literatura sostiene esa dirección, aunque sin un porcentaje comparativo homogéneo TRD vs no-TRD.
El primer paso es una valoración completa. De ahí salen el diagnóstico y las opciones de tratamiento para cada caso.
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Dr. Federico LópezMédico psiquiatra · Nº colegiado 4116760 · Última revisión: julio de 2026Este contenido tiene finalidad divulgativa y no constituye consejo médico individual ni establece una relación médico-paciente. Las guías y la evidencia que cito son la referencia con la que trabajo, no una regla fija. En cada caso, la decisión une esa evidencia con la experiencia clínica y con tu situación concreta, y el mejor plan para una persona puede diferir de lo que marca una guía. Eso se valora contigo en consulta, con tu historia clínica delante.
Última revisión: julio de 2026 · Dr. Federico López Rodríguez, Nº colegiado 4116760
