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Guía de la depresión resistenteNo hay un tratamiento mejor en abstracto. Hay uno mejor para cada situación. Aquí explico qué pesa en esa elección: la eficacia esperada, la rapidez, la memoria, la anestesia y la carga que supone cada opción en el día a día.
La TEC es la más eficaz de las tres a corto plazo, sobre todo en la depresión grave o con síntomas psicóticos, donde suele ser la primera opción. La EMT ocupa su mejor terreno en la resistencia sin psicosis. La esketamina destaca por su rapidez.
Ningún dato dice que una gane siempre. Cuando se comparó ketamina intravenosa con TEC en depresión sin psicosis, la ketamina no fue inferior y tuvo menos efecto sobre la memoria, pero ese resultado no se traslada a la esketamina intranasal ni al cuadro psicótico.
La elección se juega en varios ejes a la vez y se toma en consulta, con la historia clínica delante y con lo que a cada persona le importa.
De las comparaciones directas salen dos resultados claros. El primero es que la TEC resulta más eficaz que la EMT en el conjunto de la depresión, y esa ventaja se nota sobre todo en los cuadros graves y psicóticos. El segundo procede de un ensayo reciente que comparó la ketamina intravenosa con la TEC en depresión resistente sin síntomas psicóticos. Ahí la ketamina no fue inferior a la TEC en respuesta, y además tuvo menos efecto sobre la memoria.
Ese segundo dato hay que leerlo con cuidado, porque se presta a extrapolaciones que no se sostienen. Se hizo con ketamina intravenosa, no con esketamina intranasal, que es la forma autorizada aquí y con un perfil de eficacia distinto. Y se hizo en depresión sin psicosis, un terreno donde la TEC no despliega su mayor ventaja. No dice, por tanto, que la esketamina iguale a la TEC, ni que lo haga en el cuadro psicótico.
La elección no se juega en un solo número. Pesan varias cosas a la vez, y cada persona las ordena a su manera. La eficacia esperada, donde la TEC va por delante. La rapidez, donde gana la esketamina. La necesidad o no de anestesia, que la TEC exige y las otras dos no. El efecto sobre la memoria, mínimo con la EMT y más presente con la TEC. La carga logística, es decir, cuántas sesiones hacen falta, si se necesita acompañante y si se puede conducir. Y la gravedad y los rasgos del cuadro, que en las situaciones extremas inclinan la balanza hacia la TEC.
Tabla de síntesis. Las cifras concretas de cada casilla y sus fuentes están en las páginas de cada tratamiento y en el bloque para profesionales. Algunos apuntes logísticos, como el número de sesiones o el acompañante, reflejan la práctica habitual, no un dato de ensayo.
Las guías no imponen un orden único. Ordenan las opciones por líneas según la evidencia y dejan la decisión final a una valoración individual y compartida. Coinciden en que, en la depresión grave, psicótica, con catatonía o con riesgo vital, la TEC se adelanta al resto. En la resistencia sin esos rasgos, la EMT y la esketamina entran antes, según lo que ya se haya probado y las preferencias de cada persona.
La decisión final se toma en consulta, contigo, con tu historia delante y con lo que a ti te importa. Mi trabajo es poner sobre la mesa las cifras y los límites de cada opción. Ninguna de las tres es la respuesta para todos; esta comparación es el punto de partida.
Cada pieza de esta comparación tiene su propio nivel de respaldo. Esta es la lectura a día de hoy; se revisa cuando cambian las guías o aparece un ensayo que obligue a cambiarla.
Cómo leer las etiquetas. Bien establecido: eficacia demostrada en estudios de calidad y recogida en guías. Prometedor: resultados favorables que aún necesitan confirmarse en ensayos amplios o en la forma concreta que se usa aquí. Insuficiente: los datos disponibles no permiten una recomendación firme. Que algo esté «bien establecido» significa eficacia probada en el conjunto de pacientes, no una garantía de mejoría en cada persona. Es una referencia general. En tu caso concreto, la indicación se decide en consulta, uniendo esta evidencia con la experiencia clínica, tu historia y lo que ya has probado.
TEC frente a rTMS. Slotema 2010: la TEC fue superior a la rTMS en depresión, con tamaño de efecto ponderado −0,47 (p=0,004) a favor de la TEC (6 estudios comparativos); la superioridad es más marcada en cuadros graves o psicóticos, y en subgrupos no psicóticos la diferencia se estrecha [1].
Ketamina IV frente a TEC (ELEKT-D). Anand 2023, RCT abierto de no inferioridad, N=403, depresión resistente NO psicótica: respuesta (≥50% de reducción en QIDS-SR) del 55,4% con ketamina IV vs 41,2% con TEC (diferencia 14,2 puntos; IC95% 3,9–24,2; p<0,001 para no inferioridad). La TEC se asoció a descenso de memoria a las 3 semanas con recuperación posterior; la ketamina, a disociación. Población no psicótica, ketamina IV racémica (no esketamina intranasal), diseño abierto [2].
| Comparación | Población | Resultado |
|---|---|---|
| TEC vs rTMS (Slotema 2010) | Depresión mayor | ES −0,47 a favor de TEC |
| Ketamina IV vs TEC (Anand 2023) | Resistente no psicótica | Respuesta 55,4% vs 41,2% |
| Esketamina vs quetiapina (Reif 2023) | Resistente | Remisión sem. 8: 27,1% vs 17,6% |
Contexto de eficacia por opción. TEC, la más alta a corto plazo, con remisión ~75% global y 83–95% en grave/psicótica [3]. Esketamina, efecto modesto y controvertido: por debajo del umbral de relevancia clínica prefijado en el metaanálisis de datos individuales [4]; rapidez de acción como valor diferencial [5].
Secuenciación en guías. CANMAT 2023 ordena los tratamientos por líneas según nivel de evidencia, con enfoque personalizado y decisión compartida, e incluye recomendaciones actualizadas de neuromodulación y (es)ketamina [6]. NICE (TA59) reserva la TEC para la mejoría rápida y a corto plazo tras el fracaso de otras opciones o ante un cuadro potencialmente mortal [7].
Advertencia de extrapolación: ELEKT-D y Slotema comparan poblaciones y modalidades distintas (ketamina IV, rTMS), y no debe trasladarse de forma directa «ketamina ≥ TEC» a «esketamina intranasal ≥ TEC», ni al cuadro psicótico, excluido en ELEKT-D.
El primer paso es una valoración completa. De ahí salen el diagnóstico y las opciones de tratamiento para cada caso.
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Dr. Federico LópezMédico psiquiatra · Nº colegiado 4116760 · Última revisión: julio de 2026Las sesiones de EMT se realizan en la Unidad de Neuromodulación. Ver el servicio de EMT en HAGNES Medical →
Este contenido tiene finalidad divulgativa y no constituye consejo médico individual ni establece una relación médico-paciente. Las guías y la evidencia que cito son la referencia con la que trabajo, no una regla fija. En cada caso, la decisión une esa evidencia con la experiencia clínica y con tu situación concreta, y el mejor plan para una persona puede diferir de lo que marca una guía. Eso se valora contigo en consulta, con tu historia clínica delante.
Última revisión: julio de 2026 · Dr. Federico López Rodríguez, Nº colegiado 4116760
