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Guía de los psicofármacosEs una de las decisiones que más miedo genera, y el miedo suele venir de cifras contadas a medias. Estas son las dos balanzas: el riesgo real de tomar el fármaco, en su justa medida, y el riesgo de dejar una depresión sin tratar. Ninguna de las dos es cero.
El riesgo de malformaciones con los ISRS en el primer trimestre es bajo en términos absolutos, y buena parte de ese riesgo se explica por la propia depresión: cuando se compara con embarazadas con depresión no tratada, la asociación deja de ser significativa.
La depresión no tratada tampoco es inocua. Se asocia a más parto prematuro y a bajo peso al nacer. Por eso la decisión se toma sopesando las dos balanzas, caso por caso, y no suspendiendo la medicación por tu cuenta.
En la lactancia, la sertralina y la paroxetina son los ISRS con menor paso a la leche y se consideran opciones preferentes. La fuente española de referencia, e-lactancia, las clasifica como compatibles.
Empiezo por el dato más amplio que tenemos. El mayor metaanálisis reunió veintinueve cohortes y más de nueve millones de nacimientos. El uso de ISRS en el primer trimestre se asoció a un incremento pequeño del riesgo de malformaciones mayores, con un riesgo relativo de 1,11, y de cardiopatías congénitas, con 1,24. Son aumentos modestos sobre una cifra de partida ya baja.
Lo decisivo viene después. Cuando la comparación se hace con embarazadas que también tienen un diagnóstico psiquiátrico, para descontar el efecto de la propia enfermedad, esa asociación deja de ser significativa. Los autores lo escriben con claridad: la evidencia no apoya un efecto malformativo sustancial. En otras palabras, gran parte de lo que a primera vista parece riesgo del fármaco corresponde en realidad a la depresión que llevó a prescribirlo.
Dentro de los ISRS hay un fármaco que merece mención propia. La paroxetina es el que tiene la señal más consistente de cardiopatía congénita si se toma en el primer trimestre, con un riesgo algo mayor que el resto. Aun así, es una señal pequeña y matizada por sesgos, porque a las gestantes tratadas se les hacen más ecografías y ecocardiogramas, y porque la paroxetina se usaba más en cuadros de ansiedad. La sertralina y el citalopram no muestran esa asociación. Por eso, cuando es posible, en el embarazo se prefieren estos últimos.
La primera es la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, un cuadro raro y serio. El metaanálisis actualizado, con más de siete millones de sujetos, encontró un aumento de riesgo con los ISRS, pero el incremento absoluto es muy pequeño: unas seis décimas por cada mil nacidos vivos. Traducido, harían falta más de mil seiscientas mujeres tratadas para ver un caso atribuible. Los propios autores concluyen que el beneficio de tratar la depresión perinatal probablemente supera ese riesgo.
La segunda es el síndrome de adaptación neonatal, mucho más frecuente y mucho más leve. Aparece en torno a un tercio de los recién nacidos expuestos a ISRS o IRSN en el tercer trimestre. Son signos pasajeros como irritabilidad, temblor, cierta dificultad para alimentarse o respiración algo acelerada, que se resuelven solos en pocos días. La mayoría de los neonatos no presentan ningún síntoma. Conviene que el equipo que atiende el parto sepa que la madre toma el fármaco, para vigilar sin alarma.
Casi siempre se habla del riesgo de tomar el fármaco y casi nunca del riesgo de no tratar. Y existe. La depresión durante el embarazo, cuando queda sin tratamiento, se asocia de forma independiente a peores resultados en el parto. Un metaanálisis de veintitrés estudios encontró más parto pretérmino, con un riesgo aproximadamente un 56% mayor, y más bajo peso al nacer, con casi el doble de riesgo.
Con esto no digo que haya que medicar siempre. Digo que la balanza tiene dos platillos y que retirar el tratamiento no es la opción segura por defecto. En algunos casos leves puede plantearse reducir o suspender antes o durante el embarazo; en otros, lo más prudente es mantener el fármaco que ya funciona. Esa decisión es individual y se toma en consulta, valorando tu historia. Lo que no conviene, en ningún escenario, es suspender la medicación por tu cuenta al ver la prueba positiva.
El mensaje es más tranquilo que en el embarazo. Todos los antidepresivos pasan a la leche en algún grado, pero la mayoría lo hacen en cantidades muy pequeñas y se consideran razonablemente seguros durante la lactancia. Entre los ISRS, la sertralina y la paroxetina son los que menos pasan a la leche materna, y por eso se toman como opciones preferentes. Los IMAO conviene evitarlos.
Para consultar fármaco por fármaco tienes e-lactancia.org, la base de referencia en España, del hospital APILAM. Clasifica la paroxetina y la sertralina como compatibles, es decir riesgo muy bajo, por una excreción en leche clínicamente insignificante. Si ya tomabas un antidepresivo en el embarazo y quieres dar el pecho, muchas veces no hace falta cambiar nada. Se valora en cada caso.
Cada afirmación de esta página tiene un respaldo distinto. Esta es la lectura a día de hoy; se revisa cuando cambian las guías o aparece un estudio que cambie la lectura.
Cómo leer las etiquetas. Bien establecido: hecho demostrado en estudios independientes. Insuficiente: los datos disponibles no permiten una conclusión firme sobre la magnitud o la causa. Que un riesgo sea bajo en el conjunto no anula la necesidad de una valoración individual: la decisión se toma en consulta. Es una referencia general. En tu caso concreto, la indicación se decide en consulta, uniendo esta evidencia con la experiencia clínica, tu historia y lo que ya has probado.
Malformaciones. Gao 2018 (29 cohortes, >9 millones de nacimientos): ISRS en primer trimestre y malformaciones mayores RR 1,11 (IC95% 1,03–1,19); cardiopatías RR 1,24 (IC95% 1,11–1,37). Con comparadora psiquiátrica, malformaciones RR 1,04 (IC95% 0,95–1,13), no significativo; los autores concluyen que la evidencia no apoya un efecto teratógeno sustancial [1].
Paroxetina por fármaco. Myles 2013: paroxetina, malformaciones mayores OR 1,29 (IC95% 1,11–1,49) y cardíacas OR 1,44 (IC95% 1,12–1,86); fluoxetina, mayores OR 1,14; sertralina y citalopram sin asociación significativa [2]. Señal cardíaca de paroxetina con sesgo de detección y de indicación descrita en Bar-Oz 2007 (OR 1,72; IC95% 1,22–2,42) [3]; revisión de 15 metaanálisis en Uguz 2020 [4].
| Desenlace | Estimación | Fuente |
|---|---|---|
| Malformaciones mayores (ISRS) | RR 1,11 · ajustado 1,04 (ns) | Gao 2018 [1] |
| HPPN (diferencia absoluta) | +0,619/1.000 · NNH 1.615 | Ng 2018 [5] |
| Adaptación neonatal | ~30–34,6%, leve y transitoria | Viguera 2023 [6] |
| Depresión no tratada (pretérmino) | OR 1,56 (IC95% 1,25–1,94) | Jarde 2016 [7] |
HPPN. Ng 2018 (9 estudios, 7.540.265 sujetos): OR combinada 1,516 (IC95% 1,035–1,997); diferencia de riesgo absoluto 0,619 por 1.000 nacidos vivos, NNH 1.615. El beneficio de tratar probablemente supera el riesgo [5]. Adaptación neonatal: ≥1 signo en 34,6% de los expuestos a ISRS/IRSN en tercer trimestre; la mayoría asintomáticos; cuadro autolimitado [6].
Depresión antenatal no tratada. Jarde 2016 (23 estudios observacionales, 25.663 mujeres): parto pretérmino OR 1,56 (IC95% 1,25–1,94); bajo peso al nacer OR 1,96 (IC95% 1,24–3,10) [7]. Lactancia: sertralina y paroxetina, menor paso a leche, agentes preferentes; IMAO a evitar [8]; e-lactancia clasifica paroxetina y sertralina como compatibles / riesgo muy bajo [9]. Decisión individualizada; sin suspensión por cuenta propia.
El primer paso es una valoración completa. De ahí salen el diagnóstico y las opciones de tratamiento para cada caso.
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Dr. Federico LópezMédico psiquiatra · Nº colegiado 4116760 · Última revisión: julio de 2026Este contenido tiene finalidad divulgativa y no constituye consejo médico individual ni establece una relación médico-paciente. Las guías y la evidencia que cito son la referencia con la que trabajo, no una regla fija. En cada caso, la decisión une esa evidencia con la experiencia clínica y con tu situación concreta, y el mejor plan para una persona puede diferir de lo que marca una guía. Eso se valora siempre contigo en consulta. No cambies ni suspendas la medicación por tu cuenta: el tratamiento durante el embarazo y la lactancia se decide contigo, con tu historia clínica delante.
Última revisión: julio de 2026 · Dr. Federico López Rodríguez, Nº colegiado 4116760
