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Guía de psicofármacosAyudan a corto plazo y su efecto real es más modesto de lo que suele pensarse. El insomnio crónico tiene un tratamiento de primera línea que no es la pastilla. Explico qué esperar de los hipnóticos, dónde encaja la melatonina y cómo se retiran con seguridad.
La primera línea del insomnio crónico es la terapia cognitivo-conductual del insomnio (TCC-i), no el fármaco. Así lo recomiendan la guía europea y la estadounidense.
Las pastillas para dormir funcionan, pero su efecto real es modesto y a corto plazo. En los datos remitidos a la FDA, los fármacos Z acortan en unos veintidós minutos el tiempo que se tarda en dormirse, frente al placebo.
Se usan en periodos cortos e intermitentes. Con el uso continuado aparecen tolerancia, dependencia y riesgos como las caídas, y dejarlas se hace bajando la dosis despacio, nunca de golpe.
Bajo el nombre de pastillas para dormir hay dos familias que comparten mecanismo. Los fármacos Z, como el zolpidem y la zopiclona, y algunas benzodiacepinas de uso hipnótico. Todos actúan sobre el sistema GABA para inducir el sueño, y de ahí su efecto y también sus riesgos.
El dato de partida es el de la eficacia real. En el metaanálisis que reunió los datos remitidos a la FDA, los fármacos Z redujeron el tiempo que se tarda en dormirse en unos veintidós minutos frente al placebo. Es una mejora real, pero pequeña, y con un gran componente de expectativa. Cuando se comparan entre sí y con las benzodiacepinas hipnóticas, no hay pruebas consistentes de que unos sean claramente mejores que otros.
Por eso su indicación es el manejo a corto plazo. La ficha técnica española lo acota igual que en las benzodiacepinas, con un uso lo más breve posible, de unos días a dos semanas y un máximo de cuatro incluida la retirada, preferiblemente de forma intermitente. Son un apoyo para un tramo difícil, no una solución para tomar cada noche de forma indefinida.
El primero es la tolerancia y la dependencia. Tras algunas semanas de uso continuado, parte del efecto hipnótico se pierde, y el cuerpo se adapta de modo que parar de golpe reactiva el insomnio con fuerza. El riesgo de dependencia crece con la dosis y con la duración.
El segundo es la sedación diurna y sus consecuencias. En una cohorte grande, el zolpidem se asoció a más del doble de riesgo de accidente de tráfico, un efecto que los autores equipararon a conducir con una alcoholemia baja. En personas mayores, este tipo de fármacos también se asocia a caídas.
Hay además un riesgo poco frecuente pero grave, sobre todo con zolpidem, que son las conductas complejas del sueño. Caminar, comer o incluso conducir dormido, con amnesia posterior de lo ocurrido. Es infrecuente y motivó una advertencia de recuadro de la FDA. El riesgo aumenta con las dosis altas, con la mezcla con alcohol u otros sedantes, al tomar el fármaco fuera de la hora de acostarse o al vivir solo. No dispongo aquí de una cifra fiable de con qué frecuencia ocurre, pero es real y merece conocerse.
Cuando el insomnio se cronifica, el tratamiento con más respaldo no es un fármaco. Es la terapia cognitivo-conductual del insomnio, la TCC-i, un programa breve y estructurado que trabaja los horarios de sueño, los hábitos y los pensamientos que lo perpetúan. La guía europea la recomienda como primera línea para el insomnio crónico en adultos de cualquier edad.
La guía de la ACP estadounidense va en la misma dirección con una recomendación fuerte, que todos los adultos reciban TCC-i como tratamiento inicial del insomnio crónico. El fármaco queda como decisión compartida y a corto plazo cuando la terapia sola no basta. Lo digo porque cambia el orden con el que mucha gente llega a la consulta. La pastilla suele ser lo primero que se prueba, y la evidencia coloca ahí la terapia.
La melatonina tiene un papel real pero limitado. La formulación de liberación prolongada ha mostrado en ensayos una mejora modesta de la calidad del sueño y del estado de alerta por la mañana, sobre todo en personas de cincuenta y cinco años o más, y sin efecto de rebote al suspenderla. Es una ayuda discreta, no un equivalente de la pastilla hipnótica ni de la terapia.
Hay que añadir dos apuntes. Las guías no coinciden. La europea la contempla en la formulación de liberación prolongada, mientras que la estadounidense de la AASM sugiere no usar melatonina para el insomnio, porque evaluó la de liberación inmediata con evidencia insuficiente. Y buena parte de los ensayos favorables están financiados por el fabricante, con un efecto clínico pequeño. Todo ello la sitúa como una opción menor y selectiva, útil en algunos casos, lejos de ser una solución universal.
La retirada sigue la misma lógica que la de las benzodiacepinas, con las que estos fármacos comparten mecanismo, riesgos y estrategia de salida. Se baja la dosis de forma escalonada para evitar el insomnio de rebote, y se acompaña la retirada con TCC-i. Un ensayo reciente en personas de cincuenta y cinco años o más mostró que combinar la reducción pautada con esa terapia es factible y eficaz.
Existen ya protocolos formales de consenso europeo sobre cómo cambiar o retirar los hipnóticos en el insomnio crónico, que confirman la TCC-i como primera línea y ordenan los pasos de la retirada. La idea de fondo es sencilla. No las dejes de golpe ni cambies la pauta por tu cuenta. Bajar despacio y con apoyo funciona mucho mejor que suspender de un día para otro, y ese plan se traza con tu médico.
Cada opción para dormir tiene su propio nivel de respaldo. Esta es la lectura a día de hoy; se revisa cuando cambian las guías o la evidencia.
Cómo leer las etiquetas. Bien establecido: respaldado por guías y estudios consistentes. Prometedor: resultados favorables que aún necesitan confirmarse. Insuficiente: los datos no permiten una recomendación firme. No indicado: hoy hay una opción mejor para ese caso. Que un uso esté bien establecido significa eficacia probada en el conjunto de pacientes, no una garantía de resultado en cada persona. Es una referencia general. En tu caso concreto, la indicación se decide en consulta, uniendo esta evidencia con la experiencia clínica, tu historia y lo que ya has probado.
Eficacia (fármacos Z). Metaanálisis sobre datos remitidos a la FDA: reducción de la latencia del sueño polisomnográfica de unos 22 minutos frente a placebo, con notable componente de respuesta placebo [3]. Revisión sistemática: los fármacos Z no muestran ventaja clínica consistente sobre las benzodiacepinas hipnóticas; indicación de manejo a corto plazo [4]. La AASM otorga recomendaciones débiles a zolpidem, eszopiclona, zaleplón, triazolam y temazepam, reflejando certeza baja y balance ajustado [5].
Primera línea. TCC-i como tratamiento de primera línea del insomnio crónico en adultos de cualquier edad (guía europea, GRADE) [1]; recomendación fuerte de la ACP para que todos los adultos reciban TCC-i como tratamiento inicial, con fármaco solo por decisión compartida y a corto plazo [2].
| Opción | Posición en guías | Nivel |
|---|---|---|
| TCC-i | Primera línea (europea y ACP) | Recomendación fuerte / firme |
| Hipnóticos (Z y BZD) | Corto plazo, decisión compartida | Recomendación débil |
| Melatonina LP (≥55) | Contemplada (europea) / no sugerida (AASM) | Discrepante |
Riesgos. Dependencia y tolerancia con uso continuado; caídas y accidentes (zolpidem HR 2,20 de colisión, IC95% 1,64-2,95) [6]; conductas complejas del sueño con zolpidem (sonambulismo, conducir dormido, actos con amnesia), poco frecuentes pero graves, base de la advertencia de recuadro de la FDA [7][8]. Sin incidencia exacta verificada.
Melatonina. ECA de liberación prolongada (2 mg) en ≥55 años: mejora de calidad del sueño y alerta matutina, sin rebote ni tolerancia a 6 meses; efecto pequeño y ensayos financiados por el fabricante [9][10]. La AASM sugiere no usar melatonina (evaluó liberación inmediata) [5].
Retirada. Reducción gradual para evitar insomnio de rebote; combinar con TCC-i mejora el éxito (ECA en ≥55) [11], sobre la base de reducción gradual del metaanálisis de discontinuación [12]. Consenso europeo 2025 con protocolos de switching y desprescripción [13].
Nota: no se publica una cifra de incidencia de conductas complejas del sueño por falta de un dato fiable verificado; se comunican como poco frecuentes pero graves.
El primer paso es una valoración completa. De ahí salen el diagnóstico y las opciones de tratamiento para cada caso.
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Dr. Federico LópezMédico psiquiatra · Nº colegiado 4116760 · Última revisión: julio de 2026Este contenido tiene finalidad divulgativa y no constituye consejo médico individual ni establece una relación médico-paciente. Las guías y la evidencia que cito son la referencia con la que trabajo, no una regla fija. En cada caso, la decisión une esa evidencia con la experiencia clínica y con tu situación concreta, y el mejor plan para una persona puede diferir de lo que marca una guía. Eso se valora siempre contigo en consulta. No cambies ni suspendas tu medicación por tu cuenta; hazlo siempre con tu médico. Si tienes pensamientos de hacerte daño, llama al 024, al 112 o acude a un servicio de urgencias. Las decisiones sobre tu tratamiento se toman en consulta, con tu historia clínica delante.
Última revisión: julio de 2026 · Dr. Federico López Rodríguez, Nº colegiado 4116760
